煤工塵肺-職業病

　　 煤塵中含有5％以下遊離二氧化矽的粉塵被稱爲單純性煤塵。在生産過程中長期吸入煤塵引起的塵肺稱爲煤肺。煤肺多見於煤礦採煤工、選煤廠選煤工、煤球制造工、車站和碼頭煤炭裝卸工
等工種。長期以來對煤塵能否引起煤肺問題，認識不一緻。有人認爲
，煤礦工人多因工種不固定，煤塵中所含二氧化矽的緻病作用比煤塵更爲重要，所謂煤肺，實際上不過是一種輕型煤矽肺。但目前公認，長期吸入煤塵也可以引起肺組織纖維化，並存在劑量—反應關系。煤肺發病工齡多在20-30年以上，病情進展緩慢，危害較輕。

　　 在煤炭開採(cǎi)過程中，由於(yú)煤礦岩層含遊離二氧化矽量有時可高達40％以上，礦工作業工種調動頻繁，故採(cǎi)礦工人所接觸的粉塵多爲煤矽混合性粉塵。生産中長期吸入大量煤矽粉塵所引起的以肺纖維化爲主的疾病，稱爲煤矽肺：是煤礦工人塵肺的最常見的一種類型。發病工齡多在15-20年左右，病變發展較快，危害較重
。除此，煤礦工人還可罹患矽肺，多爲接觸岩石的開拓建井工人，發病工齡10-l5年，進展快，危害嚴重。根據衛生部等〔(87)衛防字第60号]《職業病範圍和職業病處理辦法的規定》中的規定，我國煤工塵肺是煤肺和煤矽肺的總稱。

　　 l972年國際塵肺會議總結報告中提出：如肺内粉塵中遊離二氧化矽含量大於(yú)18％時，其病理形态改變爲矽肺；小於(yú)18％時
，則爲煤工塵肺
，它既包括由純煤塵引起的塵肺，又包括瞭(le)由煤和岩石的混合粉塵引起的煤矽肺以及肺部進行性大塊纖維化。

　　二、病理改變

　　 煤工塵肺的病理改變(biàn)基本上是屬於(yú)混合型。多兼有間質性彌漫性纖維化型和結節型兩者特征。主要病理改變(biàn)：

　　(一)煤斑

　　 煤斑是煤工塵(chén)肺最常見的原發性特征性病變(biàn)。雖非特異，但應列爲診斷的基礎指标。肉眼觀察呈竈狀，黑色，直徑2-5mm，圓或不規則形，多在肺小葉間隔和胸膜交角處，表現爲網狀或條索狀。鏡下可見，有的相鄰肺泡腔肺泡管内充滿煤塵(chén)細胞，肺泡間隔消失，緻使煤斑增大融合，局部氣腔擴大。煤塵(chén)及煤塵(chén)細胞沉積多在呼吸性細支氣管以及其相應的小血管圍呈現出袖套狀。有的煤斑與周緣的肺泡壁相連接，成爲星芒狀或蜘蛛網狀。煤斑周圍有竈周性肺氣腫。煤斑主要由煤塵(chén)顆粒
、煤塵(chén)細胞、成纖維細胞、網織纖維和少量的膠原纖維組成。

　　(二)肺氣腫

　　 煤工塵肺常見的竈周肺氣腫有兩種：其一是散在分布於(yú)煤斑旁擴大氣腔，爲局限性肺氣腫；其二是在肺内煤斑的中心或煤塵竈的周邊(biān)，有擴張的小氣腔，居小葉中心，稱爲小葉中心型肺氣腫，是煤工塵肺病理的又一特征。鏡檢可見到呼吸性細支氣管壁平滑肌及彈力纖維減少或消失，從而導緻呼吸性細支氣管擴張，引起肺氣腫
。如果病變進一步向肺泡管、肺泡道及肺泡發展，波及全小葉，即可引起全小葉肺氣腫。此時臨床上會出現明顯症狀和呼吸功能損害
，嚴重時便可導緻肺心病。

　　（三）煤矽結節

　　 煤矽肺時出現煤矽結節，肉眼觀察呈類圓形或不規則形，大小2-5MM或略大
，色黑、質實、肺切面上稍向表面凸起。鏡下所見典型煤矽結節
，其中心部呈同心圓排列的膠原纖維有時發生透明性變，之間有煤塵沉著(zhe)，其周圍較寬的外殼中有大量煤塵細胞、成纖維細胞；網狀纖維和少量的膠原纖維；並(bìng)沿鄰近的肺泡間隔或其他間質，向四周延伸呈放射狀。非典型的煤矽結節組成成分與典型結節類同，隻是無膠原纖維核心，纖維排列不規則並(bìng)較爲松散。煤工塵肺病例，有時鏡下可見矽結節，合並(bìng)結核時，煤矽結核結節。

　　(四)彌(mí)漫性纖維(wéi)化。

　　 在肺泡間隔、小葉間隔、小血管和小支氣管周圍以及胸膜下
，早期大量煤塵沉積，巨噬細胞集聚增生並(bìng)吞噬粉塵，随後纖維增生，間質增寬變(biàn)厚，晚期形成粗細不等的條索和彌漫性纖維網架，肺間質纖維增生
。

　　(五)塊狀纖維化

　　 大塊纖維化或進行性塊狀纖維化，是晚期煤矽肺的一種表現。其直徑大於(yú)1cm，多出現於(yú)兩肺的上、中野，右肺多於(yú)左肺。病竈多爲不整形，少數呈圓形或類圓形
，色黑質硬，稍有彈性，邊(biān)界清楚。鏡檢病理改變分兩種類型：其一是彌漫性纖維化，病竈中見不到結節性改變；其二則在彌漫性纖維化。病變中可見結節性改變。在上述兩種病變的間質纖維化組織中和大塊融合性病竈周圍，沉積大量煤塵和煤塵細胞。有時在團塊病竈中見到空洞形成，洞内積貯墨汁樣壞死物質。大塊病竈周圍可見明顯的代償性肺氣腫，在肺的邊(biān)緣可見邊(biān)緣性肺氣腫。

　　 胸膜改變(biàn)一般較矽肺爲輕
，在髒層胸膜下，特别是與小葉間隔相連處有數量不等的煤塵沉著(zhe)、煤斑、煤塵纖維竈及煤矽結節等。肺門和支氣管旁淋巴結多腫大，色黑質硬。鏡下可見媒塵、煤塵細胞竈和煤矽結節。

　　三、臨床表現和診斷

　　1．症狀
、體(tǐ)征和肺功能改變(biàn)

　　 患者早期多無任何症狀，隻有當病變(biàn)明顯進展，合並(bìng)支氣管或肺部感染時，才出現呼吸系統症狀和體征如氣短、胸痛、胸悶、咳嗽、咳痰等症狀。從事稍重勞動或爬坡時，氣短加重；秋冬季咳嗽、咳痰增多。在合並(bìng)肺部感染、支氣管炎時，才可觀察到相應的體征。

　　 煤工塵肺患者由於(yú)廣泛的肺纖維化，呼吸道狹窄；特别是由於(yú)肺氣腫導緻肺泡大量破壞，不僅可引起通氣功能減退，並(bìng)能導緻彌散功能、肺泡與毛細血管氣體交換等換氣功能的障礙。因此，煤矽肺患者肺功能測定對勞動能力鑒定和評價預後都有一定實用意義。

　　2．x線胸片表現

　　 煤工塵肺中不論是煤矽肺還是煤肺，x線胸片上主要表現是類圓形小陰影、不規則形小陰影和大陰影。除此，還可見到肺紋理、肺門陰影的異常變(biàn)化，但多缺乏特異性，也隻能作爲判斷塵肺的類型參(cān)考之用，不能視爲依據。

　　(1)類圓形小陰影：煤工塵肺中煤矽肺、煤肺x線胸片表現主要以類圓形小陰影爲多見，有的病例也能見到不規則形小陰影。類圓形小陰影的病理基礎是矽結節、煤矽結節、煤塵纖維竈。x線片上所見的類圓形小陰影多爲p類、q類，r類則少見。其形态、大小、緻密度多與患者長期從事的工種即接觸粉塵的理化性質和環境粉塵濃度有關。以開拓掘進作業爲主，接觸含遊離二氧化矽較多的混合性粉塵工人所患的煤矽肺，則以典型的類圓形小陰影居多；而以採(cǎi)煤作業爲主的工人，主要接觸煤塵並(bìng)混有少量岩塵所患的煤矽肺或煤肺病例，則以p、

　　q類小陰影爲多。類圓形小陰影最早出現部位多是右中肺區，其次爲左中、右下肺區，左下及兩上肺區出現較晚。随著(zhe)病變(biàn)的進展，小陰影直徑也随之增大、增多、密集度增加，分布範圍擴展，可布滿全肺。煤肺患者胸片主要以小型類圓形小陰影爲多見。

　　(2)不規則形小陰影
：煤矽肺、煤肺患者在胸片上表現爲不規則小陰影或以不規則形小陰影爲主者，較少見。煤塵(chén)斑、煤塵(chén)竈以及彌漫性間質纖維化、細支氣管擴張，肺小葉中心性肺氣腫等病變(biàn)是構成網狀或蜂窩狀不規則形小陰影的病理基礎。

　　(3)大陰影：煤塵肺患者胸片上常能見到大陰影。在系列胸片上可看到，煤矽肺患者大陰影形成多是小陰影的增大、密集、融合或由“斑、片、條”或“發白區”最後成爲緻密的團塊狀陰影，邊界清晰，呈橢圓形、長條形或圓形，並(bìng)在其周邊部看到有氣腫帶，多在兩肺上中區，左右對稱。煤肺晚期則罕見大陰影。此外，煤工塵肺多爲彌漫性、局限性或泡性的肺氣腫，表現爲成堆小泡狀明影，直徑多爲l-5MM，即所謂“白圈黑點”。煤肺、煤矽肺多見泡性肺氣腫。肺門陰影增大，密度增高，有時還可見淋巴結蛋殼樣鈣化或桑椹樣鈣化陰影。胸膜增厚、鈣化改變者雖不多見，但常可見到肋隔角閉(bì)鎖和粘連。煤工塵肺按《塵肺X線診斷标準》進行診斷和分期。