礦山職業病人的醫療及保險

　　國外發達國家在二十世紀四十年代，工業發展十分迅速，因而在生産過程中出現瞭(le)不少各種急、慢性中毒。到瞭(le)六十年代又相繼發生瞭(le)汞
、鎬、多氯聯苯、有機氯殺蟲劑等的環境污染，引起瞭(le)世人矚目的嚴重公害病（水俣病、疼痛病）發生，影響瞭(le)生态平衡；同時職業病的發病率亦在日益增高。此外，尚有許多其它工業或環境因素，如粉塵、噪聲、高頻及微波輻射等職業危害亦在迅速增加，嚴重地影響和威脅著(zhe)勞動生産者的健康。因此，如何改善勞動條件，採取切實可行的預防措施，降低和減少職業危害，成爲世界各國政府和學者普遍重視和關切的問題。

　　70年代以來西方很多國(guó)家
，開始利用立法手段，制訂(dìng)工作環境中各種有害因素的衛生标準，如美國(guó)1970年職業安全和衛生法案（The Occupational

　　Safety and Health Act of 1970）對降低和控制各種有害因素在工作環境中的濃度（或強度）起到瞭(le)極其重要作用。另外，在發達國家大多有一套健全的組織系統負責管理以及專門從事職業安全和衛生問題研究
。以美國爲例，在勞動部（Department of Labor）下設職業安全健康管理局（OSHA）統管全國的勞動衛生和職業病問題。而有關科研和業務性工作，則由OSHA下屬的國家職業安全和健康研究所（NIOSH）及社會福利和人類服務部所屬疾病控制中心（CDC）統籌規劃。參(cān)與勞動衛生與職業病研究工作的機構包括各種水平的研究所、大學和公司所屬的研究室。

　　礦山職業病診前所需經費由礦主支付；職業病預防經費（預防設備(bèi)、個體防護設備(bèi)、預防藥物等）仍由雇主承擔；這些費用可計入生産成本。礦主必須爲其員工上工傷保險，發生職業病傷害後，治療康複費用和經濟補(bǔ)償，通過工傷保險解決
。

　　2．礦(kuàng)山職業病人醫療(liáo)保障

　　（1）醫療機構

　　以美國爲例，美國絕大多數醫院沒有職業病科室，現有十所職業醫學中心，分布在紐約、華盛頓、波的摩爾、波士頓、舊金山等地，多由綜合醫院中與職業病有關的各學科醫生兼職組成，如胸内科、皮膚科、神經科醫生
、工業衛生學家、流行病學家等，一般均採(cǎi)取門診或會診的方式接診病人。美國還有250個中毒控制中心，主要提供中毒診斷與治療的電(diàn)話咨詢服務。最大的中毒控制中心在紐約，每月可有6000次電(diàn)話咨詢，其中多數爲藥物中毒，急性工業中毒僅占20%。

　　（2）塵肺病的診斷

　　國外塵肺病的診斷主要依靠X線胸片，1980年國際勞工組織統一瞭(le)塵肺診斷标準，提出瞭(le)塵肺X線表現分類方案。國際勞工組織（ILO）塵肺X射線影像分類法在國際上被許多國家直接採(cǎi)用，如美國、日本等。

　　美國國家職業安全健康研究所（NIOSH）曾經實行瞭(le)一項B讀片者方案。目的是對使用現行塵肺分類方案的醫生進行培訓，並(bìng)給予資格認定。按此計劃受過訓練，且經能力考試合格者被授予B讀片者資格。該方案於1974年開始試行
，1978年正式全面實施，截至1990年9月，在美國已有600多人具此資格。1984年又實行瞭(le)資格再認定考試。B讀片者方案在執行ILO國際塵肺分類方案和對接塵工人進行醫學監護方面發揮瞭(le)巨大作用，它同ILO分類方案一起成爲塵肺流行病學研究必不可少的工具，在接塵工人肺損害評價以及實施煤塵肺工人賠償費等方面都起到瞭(le)一定的作用。

　　B讀(dú)片者是指經過高級訓練，並(bìng)在使用ILO分類方案方面有豐富經驗的有關醫生，它是相對A讀(dú)片者而言。A讀(dú)片者是指經過2天ILO分類方案介紹性課程的有關醫生。

　　B讀片者方案産生的動因：1990年始，NIOSH實行瞭一項煤礦工人X線監護方案CWXSP，在該方案最初幾年，讀片者讀片結果差異很大。爲此，拟訂瞭一種考試方法，以驗證有關醫生按塵肺ILO國際分類方案進行分類的能力，爲國家煤肺監護方案中的流行病學研究選拔合格的讀片者，進而爲有關工人的賠償問題服務。
　　資格考試對象主要爲放射學醫師、胸科醫師，職業衛生專家及其他對塵肺感興趣的醫師。

　　資格考試方法：考試以125張膠片爲基礎，其中包括正常片和嚴重的塵肺片
。這些X光片大部分來自井下採礦工業，也有其他行業中接觸無機塵的（如石棉、鐵）。參試者要求在8小時内
，以标準報告表格的形式将全部125張肢片分類。參試者在分類時，允許使用一套用於(yú)煤工各期塵肺的ILO标準片。依據其對這些X光片的分類能力確(què)定是否合格。打分根據以下幾個方面；①分類小陰影密集度時，平均讀過度或讀不足的傾向、讀過度或讀不足的标準誤差和矯正值、假陽性和假陰性誤差。②診斷大陰影時，讀過度或讀不足的誤差。③塵肺以外的其他疾病的診斷情況。④根據技術質量要求分類膠片的能力。分類結果在所描述的範圍内，且與放射科專家小組的意見相同視爲合格。

　　（3）塵肺的治療

　　國外在60年代提出克矽平（PVNO或P204）能抑制塵肺進展，但僅對動物塵肺有明顯療效，對塵肺病人的療效未加以肯定。也有人用鋁的化合物來預防塵肺的發生。多數外國學者認爲塵肺是不可治療的疾病，因此
，並(bìng)不重視塵肺治療藥物的研究。國外塵肺病的治療以洗肺爲主，自從Ramirez於1965年将支氣管肺泡灌洗用於臨床治療肺泡蛋白質沉積症獲得成功後，在塵肺治療的研究上就開辟瞭(le)一條新的途徑。美國學者Mason教授認爲無機粉塵對肺的損傷先是産生一種炎症，而後導緻纖維組織增生，如果在病變還未發展到不可逆轉的程度時，設法使粉塵排出，則可避免釀成慢性進展的後果；並(bìng)於1982年首次報告分期大容量肺灌洗治療混合性塵肺1例後，大容量全肺灌洗術治療塵肺病得到迅速發展。

　　二、礦(kuàng)山職業病人保險(xiǎn)

　　1．工傷保險制度

　　（1）工傷保險模式

　　世界各國均根據自己國家的情況，建立瞭(le)不同的工傷事故保險模式，實行瞭(le)不同的保險政策、法規和政府管制措施。在當今世界各國不同的工傷保險模式中，最具有典型性的莫過於(yú)德國模式和美國模式。

　　①德國(guó)工傷事故保險的行業自治特色——職業保險協會(huì)

　　在西歐各國中，德國預防工傷事故和職業病的活動與成果最好，其核心内容是通過建立各級勞動保護的有效機制——職業保險協會來預防工傷事故和職業病。職業保險協會又稱爲同業工會，行使職業安全衛生的行業管理職能，它負責事故預防、職業康複和工傷補(bǔ)償(cháng)三方面的管理工作
，以工傷事故保險作爲管理支柱。

　　目前，德國的工商業有35個職業保險協會，覆蓋瞭(le)280萬家企業，4200萬雇員。根據勞動保護有關法律的規定，德國的所有企業都必須參(cān)加本産業系統或所在地的職業保險協會。任何企業不得以借口拒絕參(cān)加該協會，也不得以繳納過勞動保險費爲理由拒絕參(cān)加該協會的活動和承擔有關義務。所有職工，不分年齡、性别、家庭狀況、民族和收入狀況，也不論是正式工還是臨時工，都有權享受預防工傷和職業病保險。

　　職業保險協會(huì)的經費(fèi)及支出

　　職業保險協會的經費主要來自會員企業繳納的保險費，職工無須繳納任何費用。企業繳納保險費的數額由國家勞動部門根據企業生産(chǎn)過程的危險程度、企業勞動工資基金的總額、企業發生工傷事故的頻率和嚴重程度等指标予以確(què)定。近年來，這項繳費一般不超過企業工資總額的1.5%。德國工傷保險基金的支出比例安全返還費占7%，管理費10%，預防費用8%，康複費27%，養老及現金支出48%。

　　職業保險協會的職能

　　根據相關法律的規定，職業保險協會必須遵守以下三原則:一是依法辦事原則，二是非營利原則，三是堅持預防爲主的原則。它的基本職能是:預防工傷事故和職業病，幫助受工傷或患職業病職工恢複勞動能力和康複，按規定對他們支付賠償和補貼等等。根據上述職能的要求，職業協會主要是通過其設立的勞動保護技術監督服務中心來開展活動。主要包括參與制定安全技術标準、對企業執行安全條例的情況進行監督、組織勞動保護知識技能培訓與教育等。
　　多年來
，德國職業保險協會制度獲得瞭明顯的成果，協會得到瞭較大的發展，德國工傷事故發生率、受工傷者和患職業病的職工人數總體上呈現逐年減少的趨勢
。例如近年來遭受嚴重工傷事故的全日制工人每年約1000人左右，這在職業保險協會所覆蓋的4000多萬職工中所占比例是很小的。

　　②美國工傷事故保險的州政府管制模式——費率管制

　　相比於德國事故保險的行業自治模式，美國在工傷事故保險發展過程中更充分展現瞭政府的管制職能。特别值得注意的是政府的管制模式在工傷事故保險不同發展階段的變遷
，反映瞭政府管制和市場自我調節在不同經濟發展時期的此消彼長，最終在費率定價上較充分地體現瞭美國工傷事故保險的發展模式。

　　工傷事故保險的政府管制

　　工傷保險的政府管制是由具有相應法律地位的、獨立的政府管制者或機構，依照一定的法規對事故保險的有關各方所採取的一系列行政管理與監督行爲，它主要表現爲一系列的法律制度和規則等。

　　美國沒有全國統一的工傷保險制度，而是由各州自行制定推行，總的立法原則是聯邦政府立法不能抵觸憲法，州立法不能抵觸聯邦政府立法。自1910年紐約州第一個通過工傷保險法，到1948年密西西比州作爲最後一個州也制定瞭相關法律，美國全國性的工傷保險法規體系逐步形成，一直到20世紀70年代設立職業安全與衛生管理局等政府管制機構，爲預防工傷事故和職業病，頒布瞭《勞動基本法》、《勞動安全基準法》、《勞動安全衛生法》等，美國工傷保險領域的政府管制模式才趨於完善。

　　工傷保險政府管制的核心——費率管制

　　美國各州政府對工傷保險的管理主要通過費率管制來實施。1914年美國高級法院明確規定瞭保險業管制的基本原理。各州政府幹預的主要内容包括費率厘定、費率批準、收益水平、司法程序和财務差錯等項目，其中最主要的内容是費率定價。

　　用管制的定價方法來確定工傷事故保險費率，就要求在每個州設立一個確定費率的機構，該機構的任務是通過收集相關數據確定保險基準費率，再将確定的基準費率報到州保險委員會備案，沒有州保險委員會的通過，費率不允許執行。如果州保險委員會認爲所確定的費率過大、過小或不公正時，他們有權否定或進行修改。每個工傷事故保險承保機構必須歸屬於確定費率的機構，向他們提供數據,執行保險委員會通過的基準費率。

　　在基於政府厘定的保險費率的條件下，要求所有承保機構從統一基準費率出發，再根據情形可作不同的調整，如：大企業雇主的保險費要打折扣，對大中型企業基於過去的被保經曆進行經驗費率調整等等。但所有承保機構必須遵守既定的公式或常數來調整費率，而且要在承保之初就定好不變；或是對包括投保方在内的分紅隻在保單結束時才能進行。

　　總的來說，費率管制使得承保機構在著手簽訂保單時基本沒有機會進行價格競争，改善瞭行業秩序，消除瞭事故保險費率的惡性競争，較好的保護瞭工傷保險客戶的利益。

　　（2）工傷保險待遇

　　國外工傷保險待遇種類大緻可劃分爲3種:醫療補貼、傷殘補償和遺屬撫恤。

　　①醫療補貼

　　實行工傷保險制度的國家，普遍而言，工傷醫療待遇是優於非工傷醫療待遇的。按1952年國際勞工組織102号公約《社會保障（最低标準）公約》要求:工傷保險對工傷工人提供的所需的每一種類型的照顧（包括矯形設備的供應和維修）都不允許工人分擔費用，對工人提供不受時間限制的醫療照顧。這個公約體現瞭對工傷者的保護。然而，各國的立法規定往往沒有足夠的約束力，如一些實行雇主責任制的國家，醫療補貼的實施取決於企業本身；還有一些國家将工傷醫療納入普通的衛生服務制度或醫療保險。考慮到這些情況，1964年國際勞工組織的121号公約《職業傷害賠償公約》對工傷醫療的要求就規定得比較靈活。不過目前，越來越多的國家立法賦予工傷受害者接受醫療照顧的權利而不受任何期限和費用數額的限制。